FORMULIR PENDAFTARAN 

Nomor pendaftaran :

Tanggal pendftaran :

A.      BIODATA SANTRI BARU

1.       Nama calon santri :

2.       Tempat, tanggal lahir :

3.       Jenis kelamin :

4.       Akhir pendidikan formal :

5.       Pernah masukpesantren :

6.       Orang tua

a.       Nama ayah :

b.       Pekerjaan ayah ;

c.       Alamat :

d.       Nama ibu :

e.       Pekerjaan ibu :

f.        Alamat :

g.       Tlp/HP/WA :

7.       Di terima di kamar :

8.       Masuk ke kelas :

B.      KEUANGAN

NO	Perincian keuangan	Besar keuanga (Rp)	Keterangan
1	Pendaftaran
2	Wakafiyah
3	KTS & Foto 3x4
4	Syahriah
Jumlah			Sisa :........................

C.      PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa selama menjadi santri saya :

1.       Sanggup belajar dengan tekun dan penuh semangat

2.       Sanggup menjaga nama baik diri,keluarga dan pesantren

3.       Sanggup menta’ati dan mematuhi tata tertib pesantren

4.       Sanggup berdomisili dan aktif dalam kegiatan pesantren

5.       Sanggup menerima sanksi yang setimpal apabila saya tidak menta’ati tata tertib pesantren.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan didasari dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui oleh orang tua/wali.

.........................................                            ....................................                  ......................................

Orang tua / wali                                                                                penerima PSB                                    santri

Contact person  082127533033
email  ppriyadluljannah1@gmail.com